臨床思考] 良性陣發性位置性眩暈的治療 Treatment of BPPV

前幾天提過了如何進行BPPV的評估
在評估之後如果確認了問題
就可以進到下一步處置

臨床上針對BPPV的檢查結果有下列兩項主要手法
Epley maneuver, Barbecue maneuver

Epley maneuver用於處理後側半規管BPPV
也是臨床上最常使用的手法
起始動作與Dix-Hallpike一模一樣

(1)患者呈現long sitting position
     將頭向患側轉45度使後側半規管與矢狀面重合
(2)使患者快速向後倒下呈頸椎伸直約20-30度，維持20秒
(3)將頭旋轉90度，呈現對側旋轉45度，維持20秒
(4)全身向對側旋轉90度，此時頭部呈現往下旋轉45度，維持20秒
(5)起身完成復位

完成後再次以Dix-Hallpike檢測
如果依舊呈現陽性則再進行復位手法
如果呈現陰性則完成治療並後續追蹤

Barbecue maneuver用於處理外側半規管
起始動作與Supine Roll Testing一樣

(1)患者呈平躺姿勢，治療師將頭快速地向患側旋轉90度，維持15-30秒或震顫停止
(2)治療師將頭快速地轉向對側90度，維持15-30秒或震顫停止

(3)保持頭部位置，全身轉為俯臥姿勢並臉朝下，維持15-30秒

(4)繼續旋轉直至呈現患側在下的側躺姿勢，維持15-30秒或震顫停止

(5)身體旋轉回平躺姿勢，保持頭部轉向患側90度

(6)起身完成復位

上一篇文章我們有提到向地震顫(Geotropic)與背地震顫(Apogeotrophic)兩類

向地震顫可直接執行Barbecue maneuver

完成後再次以Supine Roll Testing檢測
如果依舊呈現陽性則再進行復位手法
如果呈現陰性則完成治療並後續追蹤

背地震顫則需要先執行head-shaking後再進行Barbecue maneuver
完成後再次以Supine Roll Testing檢測
如果變成陽性向地震顫則直接進行再復位
如果維持陽性背地震顫則再執行head-shaking後復位
假使症狀持續無法解決，建議MRI影像協助診斷其他可能疾病
如果呈現陰性則完成治療並後續追蹤

前側半規管BPPV非常少見
臨床上的統計約莫介於1-3%之間
不同於前兩者已被大量研究
對於前側半規管BPPV目前還沒有一個黃金治療模式
根據Anagnostou et al(2015)的一篇系統性回顧
使用Epley maneuver即可有八成以上的成功率

總的來說
如果能正確診斷BPPV與類型
進行物理治療的成功率都會超過八成，有些研究結果甚至到達九成五以上
而一年後的復發率大約落在一成五左右

如果有這些暈眩的情形發生
請找合格的醫療人員協助診斷與治療

本著作由I-Chen Liu, PT, MS, DPT, OCS製作，以創用CC 姓名標示-非商業性-相同方式分享 4.0 國際 授權條款釋出。

[臨床思考] 良性陣發性位置性眩暈的評估 Assessment of BPPV

良性陣發性位置性眩暈(Benignparoxysmal positional vertigo，BPPV)
是臨床上最常遇到造成暈眩的前庭疾患
症狀的發生通常與頭部的動作相關
是前庭內沈積物影響平衡系統的結果
分為半規管沈石與頂帽(Cupula)沉石
前者可自由流動，後者則否
如以位置區分
又以後半規管的BPPV最為常見，占比超過八成
其次為外側半規管，約佔10-15%
前側半規管問題最少見

在臨床上的理學檢查主要有以下三項
Dix-Hallpike, Supine Roll, Head-hanging

Dix-Hallpike Test是最常被使用的臨床檢查
所有的治療師應該都對它不陌生
如果無法定位可先從右側開始
患者呈現long sitting position
將頭向右轉45度使後側半規管與矢狀面重合
然後使患者快速向後倒下

症狀被誘發為陽性反應
眼球震顫(Nystagmus)也是重要觀察重點
後側BPPV會有眼球向上震顫與旋轉
右側問題會成順時針旋轉，左邊則為逆時針
如果眼球出現水平或向下震顫現象
就要考慮外側或前側半規管的可能

Supine Roll Testing用於檢測外側半規管
患者呈平躺姿勢
治療師將頭快速地向單側旋轉90度
然後再測試另一側

症狀被誘發為陽性反應
而眼球震顫(Nystagmus)又分兩大類
向地震顫(Geotropic)與背地震顫(Apogeotrophic)

向地震顫較為常見
歸因於水平半規管沈石的問題
震顫較嚴重的旋轉側為患側
背地震顫則被認為是頂帽沈石產生的問題
震顫較輕微的旋轉側為患側

Head Hanging Test用於前側半規管檢測
與Dix-Hallpike非常類似但沒有頭部旋轉的參與
直接往後躺下並讓頭部低於水平面30度
在臨床上有些治療師會直接以Dix-Hallpike取代

症狀被誘發為陽性反應
而眼球震顫(Nystagmus)以時間區分
如果超過一分鐘仍有症狀則可能為頂帽沈石問題
反之則為半規管問題

由於BPPV可以講的內容很多

所以我們拆為上下兩集做說明

下一集會包含

如何針對測試的結果選擇適當的治療策略

以及BPPV的治癒率與預後情況

祝大家聖誕快樂

本著作由I-Chen Liu, PT, MS, DPT, OCS製作，以創用CC 姓名標示-非商業性-相同方式分享 4.0 國際 授權條款釋出。

[進階肌動學] 下交叉症候群的分類 Classification of Lower Corssed Syndrome

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[進階肌動學] 肩胛舌骨肌症候群

肩胛舌骨肌是一條非常有趣
但卻常常被忽略的肌肉
這是唯一一條兩側都接到沒有與身體有真關節連結的骨頭上
分別是我們的舌骨以及肩胛
所以這條肌肉可說一條漂浮的肌肉

肩胛舌骨肌是下舌骨肌群最外側的肌肉
包含上腹(Superior Belly)、下腹(Inferior Belly)、與中央肌腱(Intermediate Tendon)
而中央肌腱正好落在胸鎖乳突肌的正下方，可以作為一個觸診上的分界

By Olek Remesz (wiki-pl: Orem, commons: Orem)
Own work, based on this picture from Gray's Anatomy., CC BY-SA 2.5, Link

這條肌肉由頸神經叢的頸環(Ansa cervicalis)C1-C3所支配
上根(Superior Root)來自於C1，下根(Inferior Root)則來自於C2-C3
分別支配了肩胛舌骨肌的上腹與下腹

By Juliustang (talk) (Uploads) - Own work, Public Domain, Link

肩胛舌骨肌症候群(OMS)的可能會有下列症狀產生
1. 喉嚨異物感
2. 吞嚥困難/疼痛
3. 頸部肌肉膨大
4. 肩胛失能
其中最能直接判別的是在吞嚥時會產生X型的肌肉突起

左側為放鬆狀態，右側為吞嚥時

OMS產生的原因未有定論
有一派理論認為是因為深層頸椎筋膜失能
導致無法穩定中央肌腱
所以在吞嚥動作時產生向上浮起的動作
呈現出我們看到的X型肌肉

B為正常吞嚥動作，C為OMS的吞嚥動作

臨床上遇到肩胛舌骨肌症候群
通常需要將肩胛舌骨肌放鬆
然後重新訓練舌骨肌群在吞嚥下的動作
避免過多的張力累積在這個區域

Reference:
1. Wong, D. S., & Li, J. H. (2000). The omohyoid sling syndrome. American journal of otolaryngology, 21(5), 318-322.
2. Lee, A. D., Yu, A., Young, S. B., Battaglia, P. J., & Ho, C. J. (2015). Omohyoid muscle syndrome in a mixed martial arts athlete: a case report. Sports health, 7(5), 458-462.
3. Kim, L., Kwon, H., & Pyun, S. B. (2009). Pseudodysphagia due to omohyoid muscle syndrome. Dysphagia, 24(3), 357-361.

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[推薦閱讀] 物理治療師必讀的四本書

今天要跟大家談談
我心中物理治療師必讀的四本書籍
這四本書我自己至少完整唸過三次以上
也是我臨床的核心思考來源

雖然市面上值得閱讀的書籍實在太多了
但這幾本書可說是基礎中的基礎
如果能精通這幾本書的內容
已經可說是擠身大師的行列之中

下面我會簡單介紹每本書的內容
以及為何會選在我的書單之中

1. Atlas of Human Anatomy
    by Frank H. Netter
 

 



















    經典之作，無須多說
    解剖是理解人體的根本
    Atlas of Human Anatomy更是其中最被推崇的解剖聖經之一
    對於組織構造的精準描繪
    讓我們有更正確的圖像參考可供學習

2. Kinesiology of the Musculoskeletal System: Foundations for Rehabilitation
    by Donald A. Neuman

 


















    物理治療專精的重要武器—肌肉動力學
    如果要說物理治療師跟其他醫療專業最大的區別
    那就是我們對於動作有著更全面深入的理解
    解剖學給了我們人體空間的概念
    而肌肉動力學則賦予動態分析的能力

3. Primary Care for the Physical Therapist: Examination and Triage
    by William G. Boissonnault

 



















    在台灣治療師養成教育中，並沒有特別強調初步鑒別診斷的能力(六年制除外)
    也常常被拿出來作為不可直接介入個案的理由之一(雖然我們知道根本問題不在這)
    治療師真正需要養成的能力不是取代醫師診斷
    而是在面對患者時，能判斷他的問題是不是在治療師處理的範疇
 
    我很幸運的上過作者Dr. Boissonnault(就是封面那個壓頭的)一學期的鑑別診斷課程
    對我針對初診病患的檢查處置有很深的影響
    這絕對是臨床的治療師不能錯過的一本好書

4. Motor Control: Translating Research into Clinical Practice
    by Anne Shumway-Cook, Marjorie H Woollacott

 


















   我初次接觸動作控制，是台大胡名霞教授的遠端課程
   當時的我並沒有想過這堂課會是如此重要
   治療師如果要說自己是動作的專家，不能不理解動作控制的相關理論

   這本書集結了動作控制領域的的相關研究
   以及實際講解如何應用在臨床的治療上
   對於動作的理解以及如何促進動作學習有著非常實用的價值


以上就是我個人認為最基本也是最重要的四本書籍
直到現在我都還是會不時回頭翻閱
在不同時期看，因為知道的東西又更多了
會有很多不太一樣的體會

Live and Learn

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[基礎鑑別診斷] Rheumatoid Arthritis 類風溼性關節炎

類風濕性關節炎(RA)是一種慢性發炎系統性疾病
臨床上使用血液測試CRP或ESR當作標準確診

© Arthritis Research UK 1998-2013 All rights reserved

RA的常見症狀特色有:
1.痠痛僵硬感
2.症狀可能緩緩增加或突然惡化
3.症狀對稱出現
4.通常多關節同時受影響, 特別是小關節
5.好發於女性, 特別是20-50歲之前是尖峰期
6.在休息或過度活動狀況下惡化
7.在短暫休息或中等活動狀況下緩解
8.早晨僵硬(Post-rest gel)大於30分鐘


物理治療師的評估與治療 
同樣可以使用American College of Rheumatology(ACR) 臨床指引
http://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Criteria/ACR-Endorsed-Criteria

1987年的傳統ACR指引較適合物理治療臨床評估
總共分為七個項目:

1.早晨僵硬: 在最大恢復前至少持續一小時
2.三個部位以上的關節炎
3.手部關節炎: Wrist, MCP, PIP至少一有處腫脹
4.對稱關節炎(PIP, MCP, MTP不在此限)
5.類風濕性結節
6.陽性血清類風濕因子
7.影像學上變化

在症狀發生未滿一年時
上面七項滿足四項即有敏感度Sn 0.85以及特異度Sp 0.90 特別要注意前四項需要至少持續六周的症狀
 http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/1987%20Rheumatoid%20Arthritis%20Classification_Excerpt%201987.pdf

而在2010年Dr. Aletaha等人重新對其進行修訂
不過牽涉到比較多實驗室檢查, 對物理治療師較不適用
如果你有權利醫師討論, 可以根據此表提出建議檢查
首先需要先鎖定目標族群

1.有至少一處的關節滑囊炎臨床確診
2.滑囊炎症狀無法更好的被其他種類疾病所解釋

在這之後才進行臨床評估, 總分大於等於6分即可確定RA
評估表分為四大面向:
A.受影響關節
B.血清檢查
C.急性期反應
D.症狀長度
評估表如下所附
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2010%20Rheumatoid%20Arthritis%20Classification_EXCERPT%202010.pdf

也有做成更簡易明白的樹狀圖
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/2010%20RA%20Classification%20Tree_Tree%20Format%202010.pdf

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[基礎鑑別診斷] Osteoarthritis退化性關節炎

退化性關節炎(OA)是最常見的關節疾病
在討論其他關節疾病前, 一定要先了解這一項
臨床上常使用影像診斷當做標準進行確診分級

© Arthritis Research UK 1998-2013 All rights reserved

OA的常見症狀特色有:
1.鈍痛感
2.症狀緩緩增加
3.常見於髖關節, 膝關節, 頸椎
4.在承重(WB)狀況下惡化
5.在休息狀況下緩解
6.早晨僵硬(Post-rest gel)小於30分鐘
7.通常不會影響複數關節

物理治療師的評估與治療
可以使用American College of Rheumatology(ACR) 臨床指引
http://www.rheumatology.org/Practice-Quality/Clinical-Support/Clinical-Practice-Guidelines/Osteoarthritis
以膝關節OA為例, 在沒有影像報告下滿足其中三項即可懷疑
1.年紀超過50歲
2.早晨僵硬小於30分鐘
3.主動關節活動有喀喀聲
4.骨頭疼痛
5.關節腫大
6.觸診時滑囊溫度無上升

Clinical classification criteria for knee osteoarthritis:
performance in the general population and primary care
這一篇2006的研究指出
Knee ACR Guideline與影像診斷相比似乎並不是太理想
Sn:0.41/Sp:0.75/PPV:0.44/NPV:0.72
然而本篇使用了修正版ACR guideline而非上述的傳統式
而不管是ACR或影像對於早期或中期的診斷都偏弱
因此團隊認為無法以影像做為黃金診斷, 只有相對性的診斷能夠比較

不過對於第一線的診斷
ACR guideline仍舊是一項被廣泛認可的檢查方式

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